[서식] 부산광역시건강가정지원센터 홈페이지(http://bsfc.familynet.or.kr) 알림공간에서 다운로드 가능

대상자 추천서

추천기관 (추 천 인)	○○○센터			담당자 (전화번호)		홍길동 팀장 (02-1234-5678)
추천 대상자	이름			성별
	연락처			생년월일
	주소
가구유형 (중복가능)	□ 기준 중위소득 100% 이하 가구 □ 다자녀 가구(자녀 3명 이상) □ 한부모 가구 □ 미혼모·부 가구 □ 맞벌이 가구				□ 1인 가구 □ 다문화 가구 □ 조손가구 □ 청소년부모 □ 그 외( )
서비스 신청경로	□ 기관내부의뢰 □ 행정기관 □ 주변인 소개		□ 타 건가센터 □ 교육 관련기관 □ 홍보물 통해 직접				□ 고용･복지기관 □ 보건의료관련기관 □ 기타( )
아동학대징후 발견사항 (필요시)	□ 가정폭력 또는 아동학대 신고가정 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심징후 발견 □ 기타( )
추천 및 신청사유
위 가정을 온가족보듬사업 대상가정으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 부산광역시건강가정지원센터장 귀하