청소년한부모 등 자립지원패키지 이용 신청서
접수번호						접수일자
서비스신청인인적사항	신청인	성 명				성별	남 / 여
		연 락 처		자택 : / 핸드폰 :
		주 소
		생년월일				직업
	가족사항	관계	성명		생년월일(연령)	직업	비 고
					( 세)
					( 세)
					( 세)
					( 세)
신청사유
서비스 신청경로				□ 기관내부의뢰 □ 타건가센터 □ 행정기관 □ 고용･복지기관 □ 교육관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
본인은 청소년한부모 등 자립지원패키지 서비스 이용을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 전주시건강가정지원센터장 귀하

청소년한부모 등 자립지원패키지 서비스 이용 동의서

본인은 전주시건강가정지원센터가 제공하는 청소년 한부모 등 자립지원패키지 서비스(이하 ‘서비스’)에 대해 충분히 이해하였으며, 서비스를 이용함에 있어 다음 사항을 준수하고, 수행기관이 제공하는 서비스 및 정부지원 서비스 연계(이하 ‘연계 서비스’)에 적극적으로 참여하고 협력할 것에 동의합니다.

• 개인 및 가족의 정보를 왜곡하지 않고 정확한 정보를 제공하며, 개인 및 가족의 정보에 변화가 있을 경우 담당자에게 알린다.

• 자립지원패키지 서비스 수행기관(이하 ‘수행기관’)에서 (가정)방문을 할 경우에 서비스 이용자는 방문자의 인격을 존중하여 대해야 한다.

• 서비스 이용자는 초기상담 시 약속한 자립지원 패키지 관련 서비스 외 금품 등 선물요구, 개인용무 시 동행요구 등 서비스 관련 이외의 무리한 요구를 하지 않는다.

• 서비스 이용자는 현금 등의 귀중품은 별도 보관하여야 하며 이를 지키지 않아 발생된 모든 사고에 대해서는 수행기관에서는 책임지지 않으며, 만약 집안의 물건 등이 분실 및 도난을 당하였을 때는 즉시 수행기관에 알려야 한다.

• 서비스 내용은 이용자 및 기관의 상황에 따라 변경될 수 있으며, 서비스 제공 과정에서 이용자와 사례관리 담당자는 상호 합의 하에 서비스를 종결할 수 있다.

• 서비스 이용자의 연락두절, 개인사정 변경(건강상의 문제, 이사, 서비스 제공 나이 변경, 가족형태의 변경 등) 등에 의해 서비스 제공이 어려워지는 경우 서비스가 중단 될 수 있다.

• 소득기준 산정 등과 관련하여 부정수급 등 문제가 발생할 경우 서비스가 중단 될 수 있다.

• 수행기관은 자원 연계 시, 필요할 경우 협력기관(연계 서비스 제공기관 등)과 이용자 정보를 공유할 수 있으며, 정책자료(정책분석, 서비스 만족도 조사 등)로 활용하기 위해 공공기관에 서비스 이용자의 개인정보를 제공할 수 있다.

2023년       월       일

자립지원패키지 서비스 이용자 :                    (인)

사례관리 담당자 :                    (인)

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

□ 개인정보 수집･이용에 관한 동의

1) 수집･이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 자립지원패키지 서비스 수행기관의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별, 서비스 이용 및 타 기관 서비스 연계에 따른 이력관리

2) 수집 항목 ※ 상황에 맞게 내용 변경 가능

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보 – 가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유･이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간 ∼ 서비스 종결 후 5년간

○ 전산관리시스템 관리 시 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 19세 미만 미성년자인 경우 반드시 법정대리인(친권자, 후견인 등)의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 자립지원패키지 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 – 여성가족부, 전라북도, 전주시, 전주시건강가정지원센터

※ 기타 사례회의 참석기관 등 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있을 경우 기재

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 청소년한부모 등
자립지원패키지 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

2023년        월        일

이름 :               (서명)

전주시건강가정지원센터장 귀하

종합정보 기록지
등록번호									담당자
등록기준		⏨ 신규 ⏨ 기존							작성일			년 월 일
정보제공자		⏨ 본인 ⏨ 가족( ) ⏨ 기타( )
성 명									성 별				⏨ 남 ⏨ 여
생년월일		년 월 일							전화번호
주 소
가족사항		관계	성명		연령	결혼 상태	동거 여부		학력		직업			건강상태		장애명		질병명
														□건강 □장애 □질병
														□건강 □장애 □질병
														□건강 □장애 □질병
														□건강 □장애 □질병
														□건강 □장애 □질병
가구유형		□ 모자가구 □ 부자가구 □ 미혼모부자가구 □ 조손가구 □ 청소년부모 □ 일반가구 □ 기타( )
수급유형		□ 중위소득 100% 이하 □ 교육급여(중위 50% 이하) □ 주거급여(중위 43% 이하) □ 의료급여(중위 40% 이하) □ 생계급여(중위 30% 이하) □ 기타( )
주거 형태	환경	□ 월세(보증금 /월세 ) □ 전세(보증금 : ) □ 자가 □ 영구임대 □ 무상임대 □ 기타( )
	난방	□ 기름 □ 도시가스 □ LP가스 □ 전기 □ 기타( )
경제상황		가계 소득		□ 월 평균 ( ) 만원				부채		□ 약( )만원					총재산		( )만원
		소득원		□ 연금 □ 공공부조 □ 저축 □ 가족지원 □ 근로수입(주소득원 : ) □ 기타 ( )